信用中国(黑龙江鹤岗)

四川出台医保基金使用信用管理规定

发文机构:信用鹤岗 来源 :中国信用 访问次数 : 发布时间:2022-06-22 09:00 打印

日前,四川省医疗保障局出台《四川省医疗保障基金使用信用管理暂行办法》(以下简称《暂行办法》),对四川范围内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用进行信用管理。

四川省医疗保障局相关负责人介绍,医疗保障基金使用信用管理,是指医保部门依据相关法律法规,按照规定的方法和程序,对医保定点医疗机构、零售药店以及医保定点医疗机构的医师、护士、药师及医技人员,以及全省医保参保人员等进行信用动态评价。根据评价结果,确定其医疗保障基金使用的信用监管、信用奖惩等管理活动。

按照《暂行办法》规定,四川省医疗保障局将针对医保定点医疗机构及工作人员,医保定点零售药店、医保参保人员等信用主体,分类建立医疗保障基金使用信用档案。市(州)、县(市、区)医保行政部门负责辖区内信用主体信用档案审核、更新。信用档案内容包含:信用承诺及其履行情况信息、基本信息、良好行为信息、不良行为信息、评价信息、历史信用信息、信用监控信息等。

按照《暂行办法》,对医保定点医疗机构、零售药店等机构的信用评价采用千分制,通过评价指标模型和算法进行分级分类评价,信用等级从高到低分为A、B、C、D、E五级。对医保定点医疗机构的医师、护士、药师及医技人员,以及全省医保参保人员的信用评价,采用百分制,对失信行为进行扣分,信用等级从高到低分为信用优秀、信用良好、信用关注、一般失信、严重失信五级。

医保定点医疗机构及其相关工作人员、零售药店,医保参保人员违反医疗保障基金使用相关法律法规后,都将受到信用惩戒。医保参保人员以骗取医疗保障基金为目的,把本人医保卡交给他人冒名使用的;重复享受医疗保障待遇,逾期不退回,造成医保基金损失的;用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的,将被暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月,并下调信用等级。

医疗保障基金使用信用管理是基金监管长效机制建设的重要组成部分。2020年6月,国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,对医保基金使用信用管理进行了制度化安排,提出要建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度,将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联,形成以法治为保障,信用管理为基础,多形式检查、大数据监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。